La reacción de los gobiernos
La reacción de los gobiernos, un determinante político en la pandemia del COVID-19
Artículo de María Belén Herrero, investigadora del Área de Relaciones Internacionales de la FLACSO Argentina, y Marcela Belardo (UNPAZ) donde analizan los diferentes modos de afrontar la pandemia por parte de distintos gobiernos.
Publicado por El País Digital, 27 de julio de 2020.
Nota de origen, aquí
La pandemia desde la salud internacional y la salud colectiva
Luego de 6 meses desde que se ha declarado la emergencia sanitaria es posible ver que la enfermedad está impactando de manera muy desigual en los países. ¿A qué se deben estas diferencias tan profundas?
En primer lugar, debemos tener en cuenta que la salud no es un concepto estático ni a-histórico, sino que es producto de un proceso complejo de determinación social. Es decir, múltiples condiciones influyen en el estado de salud de las poblaciones, y van desde el nivel de la salud individual hasta el nivel macro-estructural -como las características sociodemográficas de una población, la situación económica, ambiental, social y la estructura de los servicios de salud, hasta las políticas internacionales, regionales y nacionales-. Estas últimas, desempeñan un papel fundamental en el desigual devenir de la pandemia de COVID-19 en los países, y la Salud Internacional puede brindar algunas herramientas para comprender esto.
En segundo lugar, esta pandemia no solo no afecta de igual manera a los distintos países, sino que tampoco lo hace al interior de estos. Si bien los virus pueden no conocer fronteras, sobre todo en un mundo tan interconectado como el de nuestros días, cuando las traspasan encuentran canales específicos por donde circular, socialmente estructurados y que hacen que la enfermedad no se distribuya de manera uniforme, ni afecte de igual manera a toda la población. Dicho de otra manera, no hay una distribución democrática ni azarosa de aquello que afecta la salud de las poblaciones, y por lo general, las desigualdades sociales y las inequidades en salud son determinantes en este proceso.
En este sentido, las medidas implementadas para enfrentar la pandemia son fundamentales, sobre todo para evitar el impacto sobre aquellos sectores socialmente más expuestos a las desiguales condiciones de enfermar y morir. El campo de la Salud Colectiva en nuestra región, ha hecho grandes aportes y nos brinda un lente esencial para comprender este proceso.
En este escenario, y sobre todo ante un virus nuevo, de alta contagiosidad y fácil transmisión, y para el que no se disponen de vacunas ni tratamientos efectivos para curar la enfermedad, el tipo de reacción de los gobiernos ante esta es un aspecto fundamental en el devenir de la pandemia y uno de los principales determinantes del impacto desigual en los países.
Pero ¿cómo evaluar la reacción de los gobiernos? Hay 3 dimensiones que devienen centrales en este difícil escenario: las políticas adoptadas, el momento en el que se adoptan, y la capacidad de los sistemas de salud para responder a la demanda. Estos aspectos, lejos de ser estáticos, son dinámicos, históricos y tiene particularidades específicas, y como vemos varían de un país a otro (incluso, al interior de los países). Podríamos decir entonces que la interacción, dialéctica y permanente de estas 3 dimensiones (los sistema de salud, el tiempo, y las políticas) determina el devenir de la epidemia en cada país.
Ilustraremos esto en un conjunto de países seleccionados que dividimos en 3 grupos y que hemos denominado, a partir de cómo han reaccionado frente a la pandemia, “negacionistas”, “gradualistas” y “estrictos”.
La reacción de los gobiernos frente a la pandemia Los países “negacionistas “
Este grupo de países desde el inicio de la pandemia, y durante un tiempo prolongado, negaron la realidad. Los países representativos de este primer grupo han sido las administraciones ultraderechistas de Donald Trump (Estados Unidos), Boris Johnson (Inglaterra) y Jair Bolsonaro (Brasil), que pregonaron el «dejar pasar» del virus, más preocupados por la parálisis económica que las consecuencias en la salud colectiva.
Estados Unidos hoy es el país con mayor cantidad de casos totales en el mundo, con más de 4 millones de casos, muy lejos de los 83 mil casos de China, país donde se originó la pandemia. Brasil es el segundo país con la mayor cantidad de casos de COVID-19 del mundo, nuevo epicentro de la enfermedad, con más de 2 millones de casos. Reino Unido posee una tasa de letalidad por COVID-19 de las más altas del mundo, y también es uno de los países con número de casos del mundo. Si analizamos, la dimensión estructural vinculada a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, los 3 países tienen sistemas de salud muy distintos. Mientras EE.UU. tiene un sistema de salud privado, Inglaterra tiene uno de los mejores sistemas públicos de salud del mundo (National Health Service) y Brasil uno de los sistemas públicos más importantes de América del Sur (Sistema Único de Salud). Esto demuestra que, sin medidas de aislamiento, el sistema de salud por sí mismo no es suficiente para enfrentar la epidemia. La pandemia también deja al descubierto que no son suficiente los sistemas de salud universales y de acceso gratuito –sistemas que hasta ahora no habían sido cuestionados, como los de Suecia o Reino Unido–, puesto que también quedan obsoletos y rápidamente colapsan si no son acompañados por medidas adecuadas desde los gobiernos. En síntesis, los recursos destinados a salud, y la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios parecen ser un aspecto importante pero no suficiente, ya que, sin las medidas políticas adecuadas, se ven colapsados en su capacidad de respuesta.
Los países “gradualistas”
Estos países, al principio descreídos, fueron aplicando progresivas y, en algunos casos, muy tibias medidas de aislamiento físico hasta que se hizo evidente la progresión de la enfermedad y el ascenso exponencial de las muertes. El virus rápidamente se propagó por el continente europeo y no tuvieron ni la misma capacidad de respuesta ni los recursos de China para implementar las medidas de contención y mitigación, y sumado a una tardía definición política, los sistemas de salud colapsaron velozmente. En este grupo se encuentran Italia, España y Francia. En América del Sur, donde la epidemia llegó varias semanas más tarde, las experiencias europeas no fueron suficientes para alertar a algunos gobiernos cuyos sistemas de salud colapsaron rápidamente como en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, y Chile.
Italia ha sido el epicentro de la pandemia en Europa y se considera que gran parte de la expansión de la enfermedad por el continente, e incluso por América, se ha debido a la velocidad con la que los casos se produjeron en ese país. España, Italia y Francia se encuentran entre los primeros siete países con mayor cantidad de casos de COVID-19 en el mundo, y a su vez estos dos últimos se encuentran entre los países con letalidad más alta junto con Reino Unido. En América Latina, Ecuador ha sido el primer país de la región cuyo sistema de salud se vio rápidamente colapsado y hoy registra una de las tasas más elevadas de letalidad de toda la región, junto con México. Si bien es cierto que los países europeos tuvieron menos tiempo para preparar los sistemas de salud, las medidas graduales no pudieron frenar la rápida propagación del virus, sumado al debilitamiento de los sistemas de salud como consecuencia del más brutal ajuste y privatización que se inició durante las gestiones de Silvio Berlusconi en Italia y los sustantivos recortes presupuestarios desde 2011 en España. En lo que refiere a América del Sur, en Chile, se están viendo las consecuencias negativas de la estrategia de la cuarentena selectiva y dinámicas, tan festejada al inicio de la expansión del virus, sumado a la privatización de gran parte de la salud iniciado bajo el gobierno dictatorial de Pinochet que ha llevado a un progresivo aumento de la exclusión de vastos sectores de la población en un contexto de crisis social, económica y política que se expresó en una rebelión popular antes de la pandemia.
Este grupo de países muestra, por un lado, las consecuencias de las políticas de privatización, tercerización, la lógica de las ganancias y los ajustes presupuestarios sobre los sistemas de salud. En este contexto, los sistemas vieron reducida su capacidad de respuesta y rápidamente colapsaron ante la falta de medidas de aislamiento oportunas. Esto indica que el tiempo ha jugado un papel crucial. No solo se trata de implementar medidas de aislamiento, sino especialmente de adoptarlas a tiempo. Medidas tomadas tardíamente, y muchas de ellas flexibles, llevaron al rápido colapso de sus sistemas de salud, que venían siendo debilitados de manera sistemática por políticas que no priorizan la salud, y que profundizaron el impacto social y económico de la enfermedad. A pesar del tiempo de ventaja con el que contó nuestra región, y de la evidencia disponible que daba cuenta de la necesidad de medidas rápidas de aislamiento, Chile y Ecuador fueron definiendo acciones de manera más paulatina, y las consecuencias están a la luz.
Los países “estrictos”
El tercer grupo de países frente a la nueva realidad implementaron medidas rápidas y drásticas como China, Corea del Sur, Paraguay, Argentina, Perú y El Salvador. Si bien son países que tuvieron sus primeros casos notificados en períodos de tiempos muy disímiles –los países asiáticos entre los meses de diciembre y enero y los latinoamericanos en marzo– ninguno titubeó y bloquearon las fronteras, los eventos masivos, la presencia en las aulas de los estudiantes y la movilidad de la fuerza laboral. Cada país fue adoptando diferentes modalidades en función de sus características políticas, económicas, las condiciones sanitarias, tecnológicas, y la experiencia previa con otras epidemias como el SARS y el MERS en Asia.
China, al ser el lugar donde se originó la pandemia, es el que ha corrido con la mayor desventaja en cuanto a poder tomar medidas de manera anticipada, sin embargo, contaba con la experiencia previa con el SARS que dejó lecciones para su abordaje. Las drásticas medidas de confinamiento que permitieron desacelerar la expansión del virus, y preparar al sistema de salud para mejorar su capacidad de respuesta, ha sido la principal estrategia. Estos primeros ensayos fueron imitados por los otros países al ver la efectividad para aplanar la curva de contagios, y evitar el colapso de los sistemas de salud. Corea del Sur, por su parte, delineó una estrategia estricta de testeos masivos y seguimiento estricto y aislamiento de los contagios y contactos, que ha resultado ser muy efectiva en ese país. Sin embargo, esta última estrategia fue difícil de replicar en otros países ante la falta de los insumos necesarios para testear en la misma proporción y por lo costosa de estas medidas (testeo y seguimiento estricto de casos y contactos). América Latina contó con varias semanas de ventaja, aunque como vimos no todos los países tomaron el mismo camino. Argentina, El Salvador y Paraguay han podido desacelerar la transmisión de la enfermedad y aprovechar ese tiempo para adecuar al sistema de salud. Los sistemas de salud en este grupo tan heterogéneo de países son muy distintos y su capacidad de respuesta diverge en función de la estructura previa, su financiamiento y las tecnologías preexistentes o la capacidad de producirlas en un período muy corto de tiempo. Fueron las políticas de aislamiento y el tiempo los que se conjugaron aquí y muestran números de casos y de muertes menores y más controlados, en comparación con los países que integran los otros dos grupos.
Finalmente, si observamos en estos grupos, exclusivamente la dimensión tiempo podemos ver también cuántos casos y muertes se podrían haber evitado tomando medidas de contención y mitigación. Las diferencias en cada grupo son llamativas. A 84 días del primer caso en los distintos países, los que pertenecen a los primeros dos grupos tienen cifras de incidencia entre 10 y 20 veces superiores (e incluso más) que los países pertenecientes al grupo de los estrictos, es decir, en esos grupos de países se enfermaron 20 veces más personas que en el grupo de países que implementaron medidas estrictas, y registraron hasta 40 veces más muertos por millón de habitantes.
El rol de las políticas públicas y un complejo engranaje
Si bien en su origen se presenta como una crisis sanitaria, la pandemia de COVID-19 afecta todas las dimensiones de la vida social. La reacción de los gobiernos ante el COVID-19 es fundamental. La rápida propagación del virus y el consecuente desarrollo de la enfermedad ocasionan el colapso de los sistemas de salud. Profesionales de la salud, suministros, camas hospitalarias y aparatología médica no son suficientes para atender la sobredemanda en apenas unas pocas semanas. De ahí la importancia de aplanar la curva a través de las medidas de aislamiento físico y cuarentenas masivas, que buscan distribuir, en el tiempo, el número que se prevé de casos nuevos y, de esta manera, evitar que colapse el sistema de salud y los pacientes tengan una mejor atención. Al mismo tiempo, las medidas contribuyen a retrasar el pico de casos, lo que permite ganar tiempo en la compra de insumos necesarios, y en el desarrollo de tratamientos y vacunas.
La capacidad de respuesta de los sistemas de salud es un aspecto fundamental, necesario, pero no suficiente para enfrentar esta pandemia. Las medidas políticas de aislamiento y decretadas a tiempo desempeñan un papel central. De la presencia diferencial de estas tres dimensiones, y su interrelación, surgen escenarios y resultados diversos que determinan un devenir diferente de la pandemia, en términos de propagación comunitaria del virus, y sobre todo, ante la inexistencia de vacunas y tratamientos en los distintos países, de ocurrencia de casos y muertes.
Por lo tanto, de lo que se trata es de un complejo engranaje entre la estructura (capacidad de respuesta) de los sistemas de salud y de la coyuntura (las medidas políticas adoptadas), en un momento determinado, para detener la transmisión de la enfermedad. En definitiva, de las políticas adoptadas y del momento en el que se implementan, dependerá cuántos se enfermen y cuántos no, quiénes puedan (o no) acceder al sistema de salud, y finalmente cuántos (y quiénes) mueran.
No hay sistema de salud que pueda soportar por sí mismo el impacto de la enfermedad sino se toman medidas políticas a tiempo. Si bien no existe una receta aplicable a todo momento y lugar, la estrategia del aislamiento estricto, a tiempo, ayuda a mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud y es la combinación que parece estar dando mejores resultados. Sin embargo, es real y no es para subestimar el problema de las economías paralizadas a causa de la cuarentena y la capacidad de los pueblos de soportar el aislamiento físico, sobre todo en economías tan golpeadas como la de los países latinoamericanos y con grandes sectores de la población socialmente excluidos, desempleados o inmersos en trabajos informales o precarizados. América Latina continúa siendo la región más desigual del mundo y este no es un aspecto menor a la hora de hacer frente a la pandemia y sus impactos sobre la población. Así, los países que implementaron el aislamiento estricto hoy se debaten entre salir de la cuarentena o flexibilizar el aislamiento, y la respuesta no necesariamente tendrá que ver con el comportamiento de la enfermedad. Hasta cuándo es posible sostener el aislamiento estricto depende de muchos factores: desde las medidas gubernamentales para frenar los despidos, el hambre y la escasez de alimentos y de la tolerancia de la sociedad ante semejante tsunami en la vida cotidiana, entre otras cuestiones.
Lo cierto es que como vimos durante estos 6 meses, la reacción de los gobiernos y las políticas adoptadas son un determinante fundamental en el devenir de la pandemia y que influye de manera directa en la salud de las poblaciones. Estas políticas deben orientarse a proteger la salud colectiva de la población, y a proteger a los sectores socialmente más vulnerados y más expuestos a las desiguales condiciones de enfermar y morir, de acceder al sistema de salud, y en donde el impacto económico-social de la enfermedad se manifiesta con mayor crudeza.
## Este artículo surge como resultado de un trabajo de investigación que ha sido publicado en el libro Posnormales. Pensamiento contemporáneo en tiempo de Pandemias, P. Amadeo (ed.) (2020). Editorial ASPO. El libro se puede descargar de manera gratuita en: https://bit.ly/PosnormalesASPO.
SOBRE LOS AUTORES.
María Belén Herrero es Investigadora del Área de Relaciones Internacionales de FLACSO Argentina y CONICET. Integrante de la Red Argentina de Investigadoras e Investigadores en Salud (RAIIS).
Marcela Belardo es Investigadora del Instituto de Estudios Sociales en Contextos de Desigualdades de UNPAZ y de CONICET. Integrante de la Red Argentina de Investigadoras e Investigadores en Salud (RAIIS).